ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Paciente con trauma severo / politrauma / fracturas expuestas o múltiples / herida amplia con sangrado activo

David Gaus (Estados Unidos)[1]

1. Andean Health & Development

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v8i1.262

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.8│Suplemento No.1│Octubre 2023│Recibido: 01/04/2022│Aprobado: 01/10/2023

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Resumen

Se realiza una actualización del manejo del paciente politraumatizado con énfasis en trauma abdominal, trauma de pelvis, y de las extremidades. Se presentan herramientas que evalúan la gravedad y pronóstico de pacientes, para priorizar los casos de mayor gravedad.

Palabras clave: emergencia, triaje, Manchester I, atención primaria, politrauma

Patient with severe trauma / polytrauma / open or multiple fractures / large wound with active bleeding

Abstract

An update on the management of polytraumatized patients is carried out with emphasis on abdominal trauma, pelvic trauma, and extremity trauma. Tools are presented that evaluate the severity and prognosis of patients, to prioritize the most serious cases.

Keywords: emergency, triage, Manchester I, primary care, polytrauma

Introducción

Se define como politrauma a las lesiones significativas de 3 o más puntos en 2 o más zonas anatómicas distintas con el puntaje de la Escala de Severidad de Lesión con mortalidad >30%, junto con uno o más de las cinco variables fisiológicas (1):

• Hipotensión (presión sistólica < 90mmHg)
• Nivel de Conciencia (Glasgow < 9)
• Acidosis (exceso de base < -7.0)
• Coagulopatía (INR >1.3, o TTP > 40 segundos)
• Edad >70 años

Escala de Gravedad de la Lesión (ISS Injury Severity Score) basada en AIS

Esta clasificación evalúa la severidad de pacientes con lesiones múltiples. Constituye la suma de los cuadrados de las lesiones más graves, utilizando la Escala de Gravedad Abreviada (AIS, tabla 1) en tres regiones corporales diferentes, es decir, A² + B²+ C² = ISS.

Con un rango de 0 a 75, donde 0 correspondería a una lesión leve y 75 una lesión de gravedad máxima. Tres lesiones AIS de puntaje 5 en tres diferentes zonas anatómicas o una sola lesión AIS 6 darían como resultado una puntuación de 75.

Tabla 1. Código de Gravedad del AIS

Al igual que la AIS, la ISS es una herramienta anatómica, la cual divide las lesiones en seis zonas anatómicas: cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen o contenido pélvico, extremidades y anillo pélvico, área externa o piel.

Abordaje general

La evaluación inicial es un proceso dinámico, y no necesariamente lineal, que consiste en una revisión primaria sumada a las intervenciones para condiciones amenazantes de la vida. Revisión secundaria, información sobre el trauma y el paciente, y estudios de imagen urgentes.

TAC de cuerpo entero: actualmente, el uso de más temprano, a pesar de inestabilidad hemodinámica, está indicado en adultos con trauma cerrado severo con múltiples lesiones (2). Una TAC de cuerpo entero temprano reduce la mortalidad 30% (3). Requiere una infraestructura experimentada y eficiente, basada en protocolos.

Reanimación hipotensiva: es una medida para disminuir hemorragia y coagulopatía dilucional por medio de postergar la resucitación con líquidos IV en pacientes con un pulso radial hasta controlar la hemorragia. La conducta demuestra mejores resultados en trauma (4).

Revisión primaria (ABCDE)

Consiste en una evaluación rápida, reanimación, y restauración de funciones vitales. Se identifican las situaciones amenazantes a la vida y se inicia su tratamiento.

“A” representa la vía aérea y control cervical bimanual, “B” la ventilación, “C” la circulación, “D” el estado neurológico y “E” la exposición corporal completa y control ambiental. Se iniciará con la A y finalizará con la E; no se pasará de una letra a otra sin haber resuelto previamente la anterior.

Las prioridades de atención básicamente son las mismas en adultos, niños, y embarazadas.

Vía aérea y columna cervical

• Asegurar permeabilidad y detección de obstrucción de la vía aérea
• Intubar de ser necesario
• Mantener la columna cervical en posición neutral

Respiración: ventilación y oxigenación

• Exponer cuello y tórax, evaluando frecuencia y profundidad de respiraciones
• Inspección y palpación buscando desviación traqueal, uso de músculos accesorios, lesiones
• Percusión y auscultación para buscar timpanismo, matidez (¿neumotórax?)
• Administrar Oxigeno, aplicar oximetría de pulso

Circulación y control de hemorragia

• Identificar fuentes de hemorragia externa e interna
• Pulso: su calidad, frecuencia, regularidad
• Colocación de catéteres IV de grueso calibre
• Obtener muestras de sangre para exámenes
• Iniciar líquidos intravenosos

Déficit neurológico

• Determinar nivel de conciencia con Escala de Coma de Glasgow
• Revisar pupilas buscando tamaño, simetría, reactividad

Exposición/control ambiental

• Desvestir al paciente, sin provocar hipotermia

Complementos a la revisión primaria

• Biometría Hemática con tipificación sanguínea; Gasometría; Lactato (cada 2-3 horas); TP/INR
• Monitoreo cardiorespiratorio
• Considerar sonda urinaria y gástrica
• Imagen: (de no estar disponible TAC-Cuerpo Entero). Radiografías: Tórax, Columna Cervical, Pelvis. Eco FAST: líquido libre en abdomen

Revisión secundaria

El propósito de la revisión secundaria y de forma sistemática es para identificar lesiones significativas en todas las regiones corporales.

Anamnesis AMPLE y cinemática

Obtener del paciente, familiar, personal prehospitalario (AMPLE: Alergias, Medicaciones, Patología previa, ultima ingesta, detalles del evento/accidente)

Cabeza y región maxilofacial

• Buscar laceraciones, contusiones, fracturas, dientes flojos
• Glasgow, pupilas, pares craneales
• Orejas (hemotímpano) y nariz para fuga de líquido cefalorraquídeo
• Mantener vía aérea, continuar ventilación y oxigenación

Columna cervical y cuello

• Buscar una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal, enfisema subcutáneo.
• Obtener una radiografía lateral de columna cervical

Tórax

• Buscar lesiones cerradas o penetrantes, uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios y cardíacos, crepitancia de pared torácica.
• Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo torácico, de ser indicado.
• Pericardiocentesis o traslado a quirófano, de ser indicado

Abdomen/pelvis

• Buscar signos de trauma cerrado o penetrante, hemorragias internas, defensa muscular involuntaria, o sensibilidad.
• Radiografía de pelvis, Eco abdominal, o TAC (si no hay inestabilidad hemodinámica)

Periné/recto/vagina

• Contusiones, hematomas, tono del esfínter anal, posición prostática
• Sangrado uretral, rectal, vaginal

Musculoesquelético (extremidades, columna torácica/lumbar)

• Buscar lesiones cerradas y penetrantes, contusiones laceraciones, deformidades
• Revisión de pulsos periféricos (ausencia, desigualdad)
• Radiografías de sitios sospechosos de fracturas
• Aplicar férulas para fracturas
• Considerar la posibilidad de Síndrome Compartimental

Neurológico

• Pupilas, Glasgow y nivel de conciencia nuevamente
• Evaluar extremidades en su función motora y sensorial
• Déficits neurológicos de lateralización

Trauma abdominal/pélvico

El nivel de lactato es un mejor marcador para medir perfusión tisular y guiar estrategias de tratamiento.

La triada fatal

• Hipotermia: la acción terapéutica está dirigida a mantener la temperatura adecuada por encima de los 34°C, si la temperatura baja a menos de 34°C la mortalidad es del 100%.
• La coagulopatía puede ser inducida por el trauma y empeorar por hipotermia y acidosis. Una medición de la amplitud de coagulo a los 5 min (CA5) < 35 mm significa coagulopatía. Una transfusión de suero con glóbulos rojos 1:1 evita la coagulopatía dilucional. El Ácido Tranexámico también tiene utilidad.
• La acidosis metabólica resulta de la producción de lactato por el metabolismo anaeróbico (5).

Evaluación

Trauma penetrante

La mayoría de lesiones por bala en abdomen (90%) necesitan una laparotomía exploratoria por el alto riesgo de lesión significativa. Heridas por arma blanca son manejadas conservadoramente, el 33% de las heridas de arma blanca en abdomen anterior no penetran el peritoneo, por lo cual laparotomía de rutina no está indicada.

Cualquier paciente con trauma penetrante con inestabilidad hemodinámica con signos de peritonitis o distensión abdominal requiere laparotomía inmediata, sin o con tomografía axial computarizada.

Encontrar sangre en el examen rectal en pacientes con trauma penetrante significa perforación intestinal.

Una laceración vaginal puede ser causada por fractura pélvica o por heridas penetrantes.

El 50% de las lesiones penetrantes de la región glútea se asocian con lesiones intraabdominales.

Cuando se sospecha una lesión penetrante superficial del abdomen anterior (capa músculo-aponeurótica), se lo puede manejar de forma conservadora, salvo en pacientes con:

• Herida cerca del tórax, debe descartarse la existencia de un neumotórax
• Si encontramos signos de Peritonitis o hipotensión, debemos sospechar de lesión intraabdominal

Trauma cerrado

Signos de lesión intraabdominal son: hipotensión, defensa muscular involuntaria, sensibilidad de rebote, signo de cinturón de seguridad, distensión abdominal, fractura de fémur.

Con el uso más frecuente de la tomografía existe una tendencia hacia un manejo no quirúrgico.

Pacientes inestables con tomografía o Eco FAST positivo generalmente van directo al quirófano. Si presenta una tomografía negativa se debe observar al paciente por 9 horas y darle de alta si no existe deterioro. Con dolor o sensibilidad se recomienda ingreso por 24 horas.

Trauma de anillo pélvico

Fracturas del anillo pélvico son estables con daño solo a estructuras ósea-ligamentosas, o inestables (como resultado de lesiones de alto impacto) con la necesidad de control de hemorragia (5). Los extremos de los huesos fracturados de la pelvis contribuyen a la hemorragia.

Una faja pélvica es muy eficaz para reducir el volumen de la hemorragia inicialmente.

Fijadores externos son útiles en la presencia de lesiones significativos de tejidos blandos, vejiga, o intestino.

Para lograr hemostasia, otras opciones incluyen angiografía y embolización o embalaje pélvico.

Trauma de las extremidades

Lesiones amenazantes a la vida en cabeza, columna cervical, tórax, o abdomen/pelvis son más prioritarias que lesiones de las extremidades, especialmente si existe inestabilidad hemodinámica. A veces, el manejo de otras lesiones más graves impide la opción de salvataje de la extremidad severamente lesionada.

El manejo multidisciplinario puede requerir cirugía general, vascular, plástica, y traumatología.

Si no hay inestabilidad hemodinámica, el primero paso es restaurar integridad vascular para minimizar isquemia. Si existe hemorragia severa, se debe sospechar de una lesión vascular. Signos de lesión vascular son: hemorragia pulsátil activa, hematoma creciente, soplo sobre una lesión, ausencia de pulsos distantes, signos de isquemia (dolor, palidez, parálisis, frialdad distal).

Si el paciente esta estable hemodinámicamente y no presenta lesión vascular, el siguiente paso es estabilización de la fractura y desbridamiento de la herida.

Manejo Inicial

1. Control de la hemorragia severa: de una extremidad requiere presión directa sobre la hemorragia o torniquete, especialmente en hemorragia arterial severa como medida temporaria hasta la intervención quirúrgica definitiva (6)
2. TAC o radiografía de la extremidad
3. En caso de fracturas expuestas, el inicio temprano de antibióticos IV en la primera hora, la limpieza de cuerpos extraños, aplicación de vendas húmedas y la limpieza quirúrgica lo más rápidamente posible (antes de las 24 horas del accidente), están indicados (10).
4. Evaluación de tejidos blandos: una lesión por proyectil de alta velocidad, puede aparenta una lesión mínima al examen externo con daño significativo de tejidos internos.
5. Evaluar facias musculares para descartar síndrome compartimental.
6. En caso de fractura de fémur, se recomienda la colocación de una valva para inmovilizar la extremidad, esto ayuda a aliviar el dolor, mejorar el flujo sanguíneo, y disminuir el riesgo de embolismo graso y trauma vascular (7)
7. Colocación de vacuna antitetánica.
8. Evaluación de viabilidad de la extremidad: La Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) se utiliza para categorizar su viabilidad y probabilidad de la amputación (tabla 2) (8).

Tabla 2. Mangled Extremity Severity Score

Referencias

1. Pape H, Lefering R, Butcher N, et al. Consensus paper: the definition of polytrauma revisited. An international consensus process and proposal of the new “Berlin definition”. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014;77(5):780-86
2. Chakraverty S, Zealley I, Kessel D. Damage control radiology in the severely injured patient: what the anaesthetist needs to know. Br J Anaesth 2014;113:250–7
3. Hunt P, Lecky F, Bouamra O. Whole body computed tomography scanning for severe blunt polytrauma: analysis of Trauma Audit and Research Network database 2005 to 2010. Crit Care 2012;16:P457
4. Tasker A, Hughes A, Kelly M. (i) Managing polytrauma: picking a way through the inflammatory cascade. Orthop Trauma 2014;28:127–36
5. Bates P., Parker P., Mcfadyen I., Pallister I., Pallister I. Demystifying damage control in musculoskeletal trauma n.d. doi:10.1308/rcsann.2016.0111.
6. Giannoudis P, Pape H. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury 2004;35:671–7. d
7. Kragh J, Walters T, Baer D, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249(1):1
8. Nichol JR, Nelson G. Femur Immobilization. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
9. Johansen K, Daines M, Howey J. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30:568-73.
10. American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. Best pract Manage Orthop Trauma. 2015;1–38