CASOS CLÍNICOS Y EJERCICIOS CLÍNICO PATOLÓGICOS

Placas verrugosas con múltiples y nódulos de larga data posteriores a intervenciones quirúrgicas

Jennyfer Granizo-Rubio [1] , Víctor Hugo Pinos-León [2], Sonia Tello-Astudillo [3], María Cristina EstradaJiménez [4], Francisco Pérez Tasigchana [5], Claudia Gavilanez Morales [5], María José Masson-Palacios [5]

1. DermaAID. Hospital Metropolitano - Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito, Ecuador
2. DermaAID. Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador
3. Servicio de Anatomía Patológica. Centro Médico AXXIS. Quito, Ecuador
4. Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador
5. Centro de Investigación en Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC), Universidad UTE. Quito, Ecuador

Doi: https://doi.org/10.23936/pfr.v6i3.215

PRÁCTICA FAMILIAR RURAL│Vol.6│No.3│Noviembre 2021│Recibido: 19/10/2021│Aprobado: 24/11/2021

Compartir en:

. .

Resumen

Se presenta 3 casos clínicos de pacientes que posterior a un traumatismo intervenido quirúrgicamente para la colocación de injertos en extremidades inferiores presentaron lesiones verrugosas asociadas a múltiples nódulos.

Palabras clave: placas verrugosas, nódulos, injerto, postquirurgico

Warty plaques with multiple and long-standing nodules after surgical interventions

Abstract

We present 3 clinical cases of patients who, after a trauma operated on for the placement of grafts in the lower extremities, presented warty lesions associated with multiple nodules.

Key words: warty plaques, nodules, graft, postsurgical

 

Presentación del Caso

En el presente artículo presentaremos 3 casos clínicos de pacientes que posterior a un traumatismo intervenido quirúrgicamente para la colocación de injertos en extremidades inferiores presentaron lesiones verrugosas asociadas a múltiples nódulos.

El primer caso, se trata de un paciente masculino de 63 años de edad que acude a consulta de dermatología por presentar lesiones cutaneas en miembro inferior derecho de 15 años de evolución secundarias a una intervención quirurgica que se le realizó posterior a un traumatismo, en donde colocaron un injerto de piel en el pie derecho. Como antecedentes de importancia el paciente refirió ser diagnosticado de mieloma múltiple, enfermedad renal crónica e hipertensión arterial esencial. Al realizar la revisión del paciente, se encontró como hallazgo relevante una placa verrucosa con multiples nódulos que seguian el trayecto del injerto en dorso y planta del pie derecho, a nivel de las puntas de primer y segundo dedos se observaron espículas hiperqueratósicas y en la región plantar a nivel del talón se evidenció una úlcera de 3x3cm de fondo fibrinoide. (Figura 1a).

Al examen histopatológico se observó marcada hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis de la epidermis correspondiente a las espículas en primer y segundo dedos de pie, y epidermis distendida con hiperqueratosis compacta con leve papilomatosis y acantosis irregular correspondientes a la placa en dorso de pie (Figura 1b).

Hallazgo clínico: Placa verrucosa multinodular en pie derecho (1a) y hallazgo histopatológico H/E 10x: marcada hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis de epidermis, dermis con proliferación de fibroblastos, colagenización, vasos dilatados y congestivos e infiltrado linfoplasmocitario (1b).

Seguidamente, se presenta el caso de una paciente femenina de 63 años de edad, quien hace 10 años, posterior a un traumatismo de pierna derecha, fue intervenida quirurgicamente para colocacion de un injerto, en la consulta refiere tener antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hipotiroidismo, apnea obstructiva de sueño, paralisis periferica y obesidad mórbida. La paciente fue valorada por Dermatología ya que presentaba pápulas indoloras en su pie derecho, las cuales aparecieron inicialmente sobre el injerto, posteriormente aumentaron en número y tamaño generando dificultad para la deambulación. Al examen físico se observó múltiples nódulos que confluian en placa verrucosa en la zona del injerto en la cara anterior de la pierna derecha y edema leve a la digito presión en piel circundante.

Finalmente, presentamos el caso de un varón de 56 años con antecedente de traumatismo por accidente de tránsito y colocación de injerto de piel en miembro inferior izquierdo hace 20 años, quien presentó una placa verrucosa del mismo tiempo de evolución en dorso de los dedos del pie izquierdo más edema, además de una úlcera en cara anterior de tobillo izquierdo de 5 años de evolución.

Diagnóstico

Para el desarrollo de este reporte de casos incluimos inicialmente dentro de las posibilidades diagnosticas de nuestros 3 pacientes al linfedema crónico, tanto por su forma de presentacion clinica como por el tiempo de evolución que se mantuvieron los síntomas y signos(1). Así también, por los antecedente de traumatismo que tuvieron los pacientes, los cuales requirieron de una intervencion quirurgica, seguido de la afectación de las extremidades en las cuales se observaron deformidades nodulares y edema, nos planteamos dentro de las posibilidades diagnósticas a la lipodermatoesclerosis, cromoblastomicosis y la elefantiasis verrugosa para así poder llegar al diagnóstico definitivo de los 3 casos (2,3).

Si bien sabemos que el diagnostico de este tipo de patologias se basa mayormente en su cuadro clinico, es de utilidad que durante el estudio de los casos se puedan realizar exámenes complementarios los cuales van a permitir descartar etiologías y reafirmar diagnósticos presuntivos. Para un adecuado análisis de caso, como estudio inicial, se puede optar por evaluar el sistema venoso y arterial mediante ecografía doppler arterial y venosa en todos los pacientes(2), ya que a través de estos en los casos de lipodermatoesclerosis se podrá observar una disminución de la ecogenicidad en la dermis superior, lo que sugiere una mayor predisposición a desarrollar edema en dermis papilar, a diferencia de los pacientes con linfedema, en donde se evidencia una ecogenicidad uniforme y de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en donde la dermis profunda es la más dañada(2). Finalmente, el estudio que confirmará el tipo de lesión será la biopsia, así en el caso de la cromoblastomicosis la biopsia muestra absceso nutrifílico y granuloma a cuerpo extraño(3) y en el caso de la elefantiasis verrucosa, lo que constataremos es una hiperplasia pseudoepiteliomatosa, dilatación de vasos linfáticos, edema intersticial y aumento de capilares y fibroblastos(4).

Discusión

 Posterior al analisis de los 3 casos, el tiempo de evolución de los síntomas nos permitió pensar que nuestros pacientes podrian estar cursando un cuadro de linfedema crónico(5). Así, al considerar al linfedema crónico como uno de los diagnosticos diferenciales de nuestros pacientes, analizamos el tipo de alteración que estos podrian estar presentando, llegando a la conclusion de que la produccion del cuadro clínico fue por una falla mecánica que generó obstruccion debido a las intervenciones quirurgicas a las que fueron sometidos y mas no a una alteración dinámica, por no tener reportes de alguna alteración en la cantidad de linfa que transporta el sistema linfatico (5). Dentro del abordaje del linfedema crónico, nos orientamos a la posibilidad de que estos pacientes pudieron cursar un cuadro de linfedema secundario, ya que sus molestias aparecieron posterior a una cirugía y no se evidenció dentro de sus antecedentes el reporte de alguna malformación que nos sugiera un linfedema de tipo primario(5,6), además otra de las caracteristicas del linfedema crónico primario es que la afectación de los pacientes llega a evidenciarse en genitales y hemiabdomen inferior en casos severos(6), lo cual no fue reportado en ninguno de los 3 casos clínicos.

Hasta la fecha sabemos que el linfedema crónico tiene varias etapas de evolucion y en la más avanzada puede observarse edema de consistencia dura, papilomatosis e hiperqueratosis, por lo que este diagnóstico se convirtió en uno de los pilares dentro del análisis de los casos(6).

Seguidamente, si bien sabemos que en países en desarrollo, el linfedema secundario se debe principalmente a infecciones que comprometen el sistema linfático (filariasis), en nuestros pacientes el no haber referido viajes a zonas endemicas en donde puedan contraer enfermedades infecciosas, asi como la ausencia de síntomas sistémicos que determinen infección como fiebre, malestar general, adenomegalias y la no visualizar filarias dentro de los estudios complementarios y exploración física nos permite diferenciar el cuadro de cada paciente de una filariasis linfática(7). Así mismo, al hacer un análisis diferencial de nuestros pacientes en cuanto a las causas infecciosas incluimos a la oncocercosis, una enfermedad infecciosa caracterizada clinicamente por una triada sintomática que incluye la aparicion de nódulos que se localizan en el tejido celular subcutáneo, lesiones dermatológicas denominadas oncodermitis y lesiones oculares denominadas oncoftalmia (8), sin embargo estas dos últimas caracteristicas clínicas no se reportaron en nuestros pacientes. Cabe recalcar que en la actualidad se han detectado 13 focos endémicos en Brasil, Venezuela, Ecuador, Colombia, Guatemala y México, no obstante, gracias a los programas implementados para el control de la oncocercosis, hasta ahora sólo se registra transmisión activa en seis de los 13 focos latinoamericanos originales (8), afortunadamente la OMS ha podido verificar que cuatro países (Colombia, Ecuador, Guatemala yMéxico) se encuentran libres de oncocercosis después de haber aplicado con éxito, durante decenios, las actividades de eliminación de la enfermedad (9), esto sumado a la ausencia de 2 de los 3 sintomas de la triada caracteristica de la enfermedad nos permitió orientar el diagnóstico de nuestros pacientes hacia otra etiología.

Además, en el cuadro agudo no se reportó la aparición de una placa eritematosa, indurada, con calor y dolor local lo cual nos ayudó a descartar lipodermatoesclerosis(2), así mismo no se reportaron lesiones en forma de absceso con tejido granulomatoso lo que nos ayuda a diferenciar la patologia de nuestros pacientes de la cromomicosis, sin embargo los tres pacientes tienen caracteristicas clínicas que nos orientan a un diagnostico de elefantiasis verrucosa por su grado de afectación, ya que se reporta la presencia de placas verrucosas asociadas a multiples nódulos y al tener el reporte de la biopsia de los 3 pacientes, se pudo confirmar el diagnóstico presuntivo que se realizó en forma clínica.

La Elefantiasis verrocusa nostra es el grado más avanzado del linfedema crónico no filariásico (10) que causa hipertrofia cutánea progresiva y puede conducir a una desfiguración severa de partes del cuerpo, afectando con mayor frecuencia a las extremidades inferiores(11).

Es un trastorno poco común con una prevalencia reportada de hasta 1 caso por 100.000 (cien mil) individuos, sin embargo es una carga importante para cualquier sistema de salud por ser un problema crónico y progresivo que requiere tratamiento de por vida(12). En el 90 % de los casos, el linfedema compromete las extremidades inferiores, en el 10 %, a las extremidades superiores y en menos del 1 %, a los genitales, aunque puede afectar cualquier otra zona del cuerpo (11).

Según su etiología, se clasifica como linfedema primario, cuando las anomalías en el transporte linfático son heredadas o constitutivas, y como linfedema secundario, cuando el trastorno en el flujo de la linfa se debe a infecciones, procesos neoplásicos, inflamación, trauma o estasis venosa (11).

Su fisiopatogenia aún no está clara, sin embargo es concebible que primero se dañen y bloqueen los canales linfáticos debido a la presencia de una o más de las etiologías mencionadas anteriormente y se acumule un exceso de líquido rico en proteínas en la dermis y los tejidos subcutáneos(13). Posteriormente este líquido rico en proteínas tiende a disminuir la tensión del oxígeno y conlleva a una proliferación de fibroblastos a gran escala afectando la respuesta inmune local generando susceptibilidad de la piel a la infección por microorganismos y finalmente, hay hinchazón, fibrosis y desfiguración de las áreas afectadas (13).

Si bien la elefantiasis puede aparecer secundaria a procedimientos quirúrgicos generalmente asociados a la resección de neoplasias, los casos presentados mostraron asociación con el antecedente de trauma e implantación de injertos como se observó en los casos uno y dos, como también fue reportado por Basbug et al(14).

Clínicamente, la EVN se caracteriza por un edema sin signo de Godet (signo de la fóvea), pero si presenta el signo de Stemmer (imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie, lo que sugiere fibrosis), además se pueden observar pápulas, nódulos y queratosis con aspecto verrugoso o en empedrado(15). Se debe tener en cuenta que estas lesiones pueden evolucionar a ulceración e infecciones, que a su vez predisponen a celulitis recurrentes(14).

Al momento de hacer el diagnostico de la EVN, se deben tener en cuenta al linfedema, lipodermatoesclerosis, papilomatosis, filariasis linfática, cromoblastomicosis y carcinoma de piel, como diagnosticos diferenciales.

Si bien el diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, se deben incluir el uso de examenes de laboratorio e imagen para descartar distintas etiologías e histopatológicos para reafirmar el diagnóstico. (16)

Los principios del tratamiento se basan en restaurar la función, para ello se requiere de múltiples cuidados, desde la concepción física y psicológica puesto que afecta a los hábitos sociales, familiares y personales de quien la padece, los casos presentados eran de desarrollo crónico por lo que el acompañamiento y monitoreo son escenciales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes (17).

Las opciones de manejo incluyen el conservador, el mecánico, el médico, e intervenciones quirúrgicas (18)(19). El tratamiento conservador está basado en la aplicación del drenaje linfático manual y cuidado de la piel que se complementa con el autodrenaje linfático permanente (13). Vendajes de baja elasticidad, prendas de contención elástica a medida y presoterapia neumática secuencial intermitente son opciones de tratamiento mecánico(15). Para el tratamiento médico farmacológico se ha reportado el uso de retinoides sistémicos para disminuir la proliferación del estrato córneo, la producción de colágeno y la fibrinogénesis, asi como el uso de queratolíticos tópicos y láser de CO2(20). El tratamiento quirúrgico se ha reservado para casos severos sin respuesta al tratamiento(15,20).

No ha habido estudios a largo plazo que investiguen el manejo de la afección y tratamientos consensuados; lo que se conoce es el resultado de informes de casos aislados publicados(14)(17).

Conclusión

La elefantiasis verrucosa nostra es una patología rara, el entendimiento del diagnóstico adecuado, la capacitación del personal de atención primaria para su detección temprana, la investigación y el desarrollo de estudios prospectivos nos ayudarán a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes a largo plazo.

Un adecuado diagnóstico con la instauración de un tratamiento conservador temprano puede ser beneficioso a largo plazo para evitar llegar a etapas avanzadas de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Financiación
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Referencias bibliográficas

1. Srur A. E. Linfedema TT - Lymphedema. Rev Méd Clín Condes. 2008;19(1).
2. Santana LVG, Belatti AL, Montero DCV, Capellato N, Chiappetta MFR, Galimberti RL. Lipodermatoesclerosis aguda. las cellulitis que nunca fueron. Dermatologia Cosmet Medica y Quir. 2016;14(1).
3. Burstein Alva Z. Cromomicosis: clínica y tratamiento: situación epidemiológica en latinoamérica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(3).
4. Robinson CG, Lee KR, Thomas VD. The successful treatment of elephantiasis nostras verrucosa with ablative carbon dioxide laser. J Cutan Med Surg. 2018;22(6).
5. DRA Srur E. DRA. ELIANA SRUR A. Médico Internista. Angiología. Docente U. de Chile. 2007;
6. Pelayo FT. Linfedema. 2020;16(2):79–86.
7. Gómez Fernández E, Zufía García FJ. Filariasis linfática. Rev Clínica Med Fam. 2020;13(1).
8. J. Fleta Zaragozanoa GRM. Oncocercosis. :118–21. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-oncocercosis- 15364
9. Yuil JMR, Castro MR, De Ríos EY, Pérez PM. Oncocercosis: La delicada danza de un parásito, un endosimbionte y la respuesta inmune del hospedero. Dermatologia Cosmet Medica y Quir. 2013;11(4):277–87.
10. Rossy KM. Lymphedema Treatment & Management. 2017;1087313.
11. Erazo EV, Palacios CP. Elefantiasis nostras verrucosa en paciente con linfedema primario. Rev la Asoc Colomb Dermatología y Cirugía Dermatológica. 2018;26(2).
12. Grada AA, Phillips TJ. Lymphedema: Pathophysiology and clinical manifestations. J Am Acad Dermatol. 2017;77(6):1009–20.
13. Gutiérrez-González E, Peteiro C, Toribio J. Elephantiasis nostras verrucosa. Med Clin (Barc). 2013;140(6):288.
14. Basbug H, Bitargil M, Ozisik K. Approach to Elephantiasis Nostra of Unclear Etiology: A Case Report with a Brief Review. Appl Med Res. 2015;1(3):118.
15. Mugarza Hernández MD, Iglesias Cano O, Ayllón Blanco H. Elefantiasis verrucosa nostra. Atención Primaria. 2019;51(8).
16. Castro Bocanegra VDC, Salcedo Hurtado J. Caso clínico de Elefantiasis Verrucosa. Cienc y Salud Virtual. 2017;9(1):41–7.
17. Dean SM, Zirwas MJ, Horst A Vander. Elephantiasis nostras verrucosa: An institutional analysis of 21 cases. J Am Acad Dermatol. 2011;64(6):1104–10.
18. Pereira C. N, Koshima I. Linfedema: actualización en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Rev Chil cirugía. 2018;70(6):589–97.
19. ER R, SA S, LJ. B. Lymphedema. Plastic Surgery: Indications and Practice. 1ra ed. B G, E E, JA P, editors. Philadelphia: Saunders Elsevier; 195–8 p.
20. Vásquez LA, Molina V, Arroyave JE, Arredondo MI, Arango AI, Hospital D, et al. Elefantiasis verrucosa nostra tratada con tazaroteno tópico. Rev la Asoc Colomb Dermatología y Cirugía Dermatológica. 2009;17(1).